澠池義正誠礦業有限公司水泉洼鋁土礦七采區“4.2”一般中毒窒息傷亡事故調查報告

2025年4月2日，澠池義正誠礦業有限公司水泉洼鋁土礦七采區井下330中段一處廢棄巷道內發生中毒窒息事故，造成1人死亡。

2025年8月11日，澠池縣應急管理局接到三門峽市應急管理局轉來關于該事故的舉報信息，經核查事故屬實。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，2025年8月15日，澠池縣人民政府成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣總工會、縣工信局、陳村鄉人民政府人員組成的澠池縣政府澠池義正誠礦業有限公司水泉洼鋁土礦七采區“4.2”中毒窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時邀請相關專家參加事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、查閱資料、收集相關證據，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、瞞報和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，并提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議。

經調查認定，該起事故是一起作業人員擅自打開廢棄巷道鋼絲攔網，后又冒險進入未經通風、檢測的廢棄巷道，造成1人死亡的一般中毒窒息生產安全責任事故，直接經濟損失約140萬元。事故發生后，澠池義正誠礦業有限公司水泉洼鋁土礦七采區未按照規定進行上報，屬瞞報事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

1.澠池義正誠礦業有限公司概況

澠池義正誠礦業有限公司是東方希望集團旗下的子公司，成立于2004年3月10日，為民營企業，公司地址位于三門峽市澠池縣天壇工業園區，統一社會信用代碼：91411221758399131C，安全生產許可證證號：（豫）FM安許證字[2024]XMGL301B。法人：董川；企業的經營范圍為：鋁土礦、石灰石開采及購銷；粘土、鐵礦石、煤炭、生石灰、氧化鋁、電解鋁、工業硅、多晶硅購銷。

該公司在澠池縣縣域內擁有探礦權2個、采礦權7個，礦區總面積42.7平方公里，現有4個地下礦山生產系統取得安全許可證正常生產（小陽河一采區、水泉洼七采區、水泉洼九采區、水泉洼十一采區），1個地下改擴建系統（小陽河三采區）。

2.澠池義正誠礦業有限公司澠池縣水泉洼鋁土礦七采區概況

澠池義正誠礦業有限公司澠池縣水泉洼鋁土礦七采區（以下簡稱“水泉洼七采區”）為澠池義正誠礦業有限公司下屬地下開采生產系統，位于河南省三門峽市澠池縣陳村鄉境內。礦權人：澠池義正誠礦業有限公司，礦山名稱：澠池義正誠礦業有限公司澠池縣水泉洼鋁土礦，采礦許可證證號：C4100002012043110125854，有效期限：2017年8月7日至2032年4月10日。安全生產許可證編號：（豫）FM安許證字[2024]XMJC309，有效期自2024年5月22日至2026年3月31日，許可范圍：鋁土礦地下開采5萬噸/年。

水泉洼七采區五職礦長情況：礦長黃X負責采區全面工作，安全副礦長石XX負責采區安全管理，生產副礦長朱XX負責采區生產管理，總工程師盧X負責采區技術管理，機電副礦長王XX負責采區機電設備管理。

水泉洼七采區有1個主運輸斜坡道、1個副豎井、1個回風斜坡道。開拓方式為采用豎井+斜坡道開拓，采用機械抽出式通風。

水泉洼七采區開拓系統形成聯巷，分別為：+360m、+350m、+340m、+330中段，聯巷及各個中段分別與回風巷和斜坡道相連，與通往地表的安全出口相連通。

澠池義正誠礦業有限公司對所屬采區管理模式屬于采區承包人管理，公司監督管理。水泉洼七采區施工工程由澠池縣永生爆破有限公司韶洲分公司承包，配備安全生產管理人員負責現場安全生產管理。雙方簽訂有《礦山工程施工合同》《安全生產管理協議》，明確了承包范圍、雙方安全職責等。

3.澠池縣永生爆破有限公司概況

澠池縣永生爆破有限公司成立于2010年3月25日，位于河南省三門峽市澠池縣韶馨苑東C05商鋪，統一社會信用代碼：91411221553154421E，法人代表張志國，經營范圍：許可項目：建設工程施工。持有礦山工程施工總承包貳級資質，證書編號：D341722149，有效期2024年6月24日至2029年6月23日。持有安全生產許可證，證號：（豫）FM安許證字（2024）XMSG307，有效期2024年9月10至2027年9月9日，許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業。

澠池縣永生爆破有限公司韶洲分公司（以下簡稱“韶洲分公司”）為澠池縣永生爆破有限公司分支機構，成立于2024年10月8日，統一社會信用代碼：91411221MAE154WX53,負責人祝晨杰，經營范圍：建設工程施工。

韶洲分公司配備經理楊XX負責全面工作，安全副經理楊XX負責安全管理工作，生產副經理李XX負責生產工作，技術副經理肖XX負責技術工作，機電副經理秦XX負責機電工作。

（二）相關單位合同簽訂情況

2024年10月13日澠池義正誠礦業有限公司（發包方）與澠池縣永生爆破有限公司（承包方）分別簽訂了《礦山工程合同》《安全生產管理協議》，明確雙方的安全生產權責等事項。合同載明了澠池縣永生爆破有限公司為水泉洼七采區施工作業單位。

（三）事故現場情況

事故地點：水泉洼七采區+330m中段廢棄老巷內約50米處（F點處）。

現場勘查：2025年8月15日，經事故調查組對事故現場進行勘查，+330m中段已有巷道（A—B—C—D）總長約410米，在距+330m中段聯絡巷道口（A點）約200m處有一廢棄老巷（C—F），廢棄老巷深約75米。+330m中段與聯絡斜坡道交叉口（A點處）內35m處（B點處）新安裝了一臺局扇風機和風筒，經檢測不存在有毒有害氣體。新安裝的局部通風設施對+330m中段新施工的獨頭掘進巷道工作面進行局部通風，沒有接入堆排淤泥的廢棄老巷道內。

2025年4月2日，+330中段清底運出的淤泥堆排在廢棄老巷內約20米處（E點處）。

經調查，現狀在+330m中段堆排淤泥的廢棄巷道口內約3m處安裝了鋼絲攔網和警示標志；巷道口內約20m處堆排了清底淤泥，泥渣堆頂部距離頂板約0.8m。

（四）事故發生經過

2025年4月2日8點班，當班入井23人。韶洲分公司在未制定安全技術措施的情況下，由安全副經理楊XX安排侯XX小組當班工作任務為清理+330m中段底板淤泥，組長侯XX、運輸車司機羅XX、鏟車司機王X3人一起下井，侯XX安排羅XX、王X在+330m中段進行巷道底板淤泥清理，為了減少淤泥清理工作量，組長侯XX私自安排羅XX、王X拆除+330中段廢棄巷道的鋼絲攔網，將清理出的廢渣石堆放其中，未按規范作業方法將清理的淤泥，運至地面。

10時50分左右，羅XX、王X把清理出廢石渣運往廢棄巷道時，候XX進入廢棄巷道內部查看廢石渣堆放情況。

11時左右，羅XX、王X準備升井吃飯時，發現候XX還沒有從+330m廢棄巷道出來，兩人不敢貿然進入，羅XX到井底信號房給地面井口值班室報告該情況，韶洲分公司當日值班經理楊XX得到消息后隨即下井，與羅XX、王X二人匯合后，在避難硐室拿上氧氣袋，3人到達+330m中段后，佩戴自救器進入廢棄巷道內，發現候XX已在廢棄巷道內昏迷，遂將候XX拖到廢棄巷道外對侯XX進行心肺復蘇施救，同時楊XX安排羅XX打電話到調度室由值班礦長總工程師盧X打電話叫救護車，隨即盧X將事故情況報告給礦長黃X安排緊急救援。

二、事故現場應急處置情況

（一）應急救援情況

事故發生后，楊XX、羅XX、王X3人對侯XX現場心肺復蘇無效后，將侯XX經斜坡道運至地面，同時澠池縣人民醫院120救護車抵達現場，醫護人員再次對候XX進行搶救，經搶救無效后確認死亡。

（二）醫療救治和善后情況

醫護人員對侯XX進行搶救無效后確認死亡。韶洲分公司進行善后處理，和死者家屬達成傷亡賠償共識，一次性賠償支付共計132萬元。

（三）應急救援評估

經綜合評估，該起事故救援現場救援物資缺乏，信息傳遞緩慢救援組織不夠科學合理。

（四）事故死亡人員和直接經濟損失情況

候XX，男，X歲，戶籍為河北省邢臺市XXX，身份證號：130582XXXXXXXX410，澠池縣永生爆破有限公司韶洲分公司工人，經專家分析，直接死亡原因：二氧化碳中毒窒息死亡。

該起事故造成一人死亡，直接經濟損失約140萬元。

（五）事故報告情況

澠池義正誠礦業有限公司水泉洼鋁土礦七采區礦長黃X接到事故報告后僅安排緊急救援和善后處理，因主觀認為候XX死亡原因是身體疾病，未向澠池義正誠礦業有限公司和相關部門報告事故情況。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

+330m廢棄巷道長期未進行通風，二氧化碳積聚。作業人員在未進行通風及未空氣成分檢測的情況下，擅自打開鋼絲攔網，盲目進入廢棄老巷道后中毒死亡，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.澠池義正誠礦業有限公司及水泉洼鋁土礦七采區未認真履行安全生產主體責任，風險辨識評估管控工作流于形式，對外包隊伍監督管理存在漏洞；在現場安全管理、安全教育和培訓等方面存在缺失，對下屬開采區域的安全生產工作未能有效把控，未能有效防控違章作業現象。

2.澠池縣永生爆破有限公司韶洲分公司安全管理缺失，從業人員安全意識淡薄，風險隱患排查治理不到位，安全技術措施缺失，管理和技術力量嚴重不足，安全教育和培訓流于形式。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）澠池義正誠礦業有限公司，未認真履行安全生產主體責任

主體責任落實不到位。對水泉洼七采區及韶洲分公司負責人和安全管理人員履職情況未有效監督，對水泉洼七采區及韶洲分公司無安全措施作業、違章作業行為、從業人員安全教育和培訓不到位情況、風險辨識管控、現場管理混亂情況監督檢查不到位。

（二）澠池義正誠礦業有限公司水泉洼七采區，未認真履行安全生產主體責任

1.安全管理不到位。未對澠池縣永生爆破有限公司韶洲分公司從業人員安全教育和培訓情況監督檢查，未及時發現韶洲分公司無安全措施作業、違章作業行為。

2.現場管理不到位。未對廢棄巷道進行永久性密閉，僅用鋼絲網攔擋，對+330m廢棄巷道存在人員進入風險，辨識管控不足。

3.風險辨識評估管控工作流于形式。對施工單位澠池縣永生爆破有限公司韶洲分公司負責人和安全管理人員履職情況未有效監督，對其管理和技術力量不足等問題督促整改不力。

4.法律意識淡薄、事故報告責任缺失。事故發生后，未依法履行報告義務，瞞報事故。

（三）澠池縣永生爆破有限公司韶洲分公司，未認真履行安全生產主體責任

1.安全教育和培訓不到位。從業人員安全意識薄弱，安全風險辨識和隱患排查能力不足，違章冒險作業。

2.技術管理缺失。+330m巷道清淤工作未制定安全措施，組織人員作業。

3.現場管理混亂。領導帶班下井制度落實不到位，未及時發現、制止違章作業行為。

4.風險辨識管控不深入。未對+330m作業場所存在的安全風險進行辨識，未對+330m廢棄巷道進行永久性密閉，僅用鋼絲網攔擋，存在人員違章進入風險。

5.未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條要求上報生產安全事故。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）免于追究責任人員（1人）

（二）對責任人員的處理建議（7人）

（三）對責任單位的處理建議（共3家）

六、事故防范和整改措施

為深刻汲取澠池義正誠礦業有限公司水泉洼七采區“4·2”一般中毒窒息事故教訓，全面堵塞安全生產漏洞，切實保障人民群眾生命財產安全，有效遏制類似事故發生，提出以下建議：

（一）強化企業主體責任落實，筑牢安全管理根基

督促全縣非煤礦山企業修訂完善安全技術措施審批、承包方管理、隱患排查治理等核心制度，明確各層級、各崗位安全職責，嚴格執行“先審批、后作業”流程。強化承包方全過程監管，嚴禁違法分包、轉包，對承包方安全資質、人員素質等進行嚴格審核，簽訂安全管理協議，確保安全責任層層傳導、落實到位。

（二）嚴厲打擊和防范事故瞞報行為，維護安全監管秩序

督促企業完善事故報告制度，明確事故報告的責任主體、時限要求、內容規范和流程節點，將事故報告責任納入企業安全生產責任制考核，制定嚴厲的內部追責機制。通過專題培訓讓企業負責人、安全管理人員及一線員工熟練掌握報告要求，明確瞞報行為的法律后果。暢通舉報渠道，嚴格落實舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾、企業員工舉報安全生產違法行為及瞞報事故行為。

（三）加強安全教育培訓，提升從業人員安全意識和技能

以本次事故及國內外同類事故案例為教材，組織全縣非煤礦山企業開展警示教育活動，剖析事故原因、危害及追責結果，強化全員安全紅線意識。嚴格督促企業落實安全培訓制度，重點加強危險區域管控、防護設備使用、應急處置流程等內容培訓，尤其針對自救器等防護設備開展實操訓練，確保作業人員熟練掌握安全操作技能和應急處置方法。培訓不合格者一律不得上崗，定期組織復訓考核，提升培訓實效。

（四）嚴格管控現場作業，堅決杜絕“三違”行為

督促企業嚴格執行作業許可制度，所有危險作業必須制定專項安全方案并經審核備案，配備專職安全員全程監護。加大現場巡查頻次，采用定點檢查與流動巡查相結合的方式，及時發現并制止違規指揮、違規作業、違反勞動紀律的“三違”行為，對“三違”人員從嚴處罰。督促企業升級改造生產設備和安全設施，推廣應用先進的安全監控技術和裝備，實現對作業現場的實時監控。定期對設備設施進行維護保養和檢測檢驗，確保其正常運行，從技術層面防范“三違”行為引發安全事故。

（五）深刻汲取事故教訓，構建安全生產長效治理體系

由縣應急管理局牽頭，聯合自然資源、市場監管、公安等部門，在全縣范圍內開展非煤礦山安全生產專項整治，重點排查承包管理不規范、危險區域管控不到位、安全制度不落實等突出問題，限期整改銷號，對違法違規企業依法從嚴從重處罰。督促企業完善中毒窒息、火災、坍塌等事故應急預案，明確應急響應、報告流程，配備充足應急救援物資，每季度至少組織1次實戰化應急演練。通過多種渠道廣泛宣傳非煤礦山安全生產法律法規、安全知識和典型事故案例，增強企業安全主體意識和社會公眾安全防范意識，營造“人人講安全、事事為安全、時時想安全”的濃厚社會氛圍。